Обзор принципов диагностики и терапии неврита зрительного нерва

В мартовском выпуске New England Journal of Medicine представлен обзор принципов диагностики и терапии неврита зрительного нерва.

Неврит зрительного нерва - первичное воспалительное расстройство, наиболее известен острый демиелинизирующий неврит, в основном за счет своей связи с рассеянным склерозом. Согласно приводимым автором данным, неврит является первым проявлением рассеянного склероза в 15-20%, а в картине заболевания появляется в 50% случаев.

Во время 10-летнего наблюдения пациентов с первично возникшим невритом рассеянный склероз был диагностирован у 38%.

Риск развития РС был наибольшим у тех из пациентов, у которых на момент появления неврита имелись один или больше очагов демиелинизации на МРТ, терапия кортикостероидами этот риск не снижала.

Повторные появления неврита наблюдались у 31% пациентов группы, наиболее часто это было связано с развитием рассеянного склероза (48% повторных появлений у людей с РС и 24% у людей без него).

Что касается клиники заболевания, то автор акцентирует внимание на снижении, помимо всего остального, способности распознавать красный цвет. Боль при движении глаза характерна в 92% случаев, так же как и снижение зрения.

С точки зрения дифференциальной диагностики автором обращается внимание на реакцию зрачков на свет: в случаях, когда она симметрична, однако наблюдается острое снижение зрения, по мнению автора следует предполагать наличие другой патологии: в частности, центральной серозной ретинопатии; также возможно параллельное течение неврита с этим патологическим состоянием.
У двух третей обследованных диск зрительного нерва был нормальным, что позволяло говорить о наличии ретробульбарного неврита. Наличие отека является обычным для неврита, однако геморрагии нехарактерны. По мнению автора в случае выявления
одновременно отека зрительного нерва и геморрагий следует думать, например, об ишемической оптической невропатии. Липидные депозиты, или ретинальные экссудаты, редки при неврите зрительного нерва и характерны для нейроретинита.

Автором как рутинная процедура при первичном выявлении неврита рекомендуется МРТ головного мозга.

К применению мультифокальных вызванных зрительных потенциалов в диагностике неврита автор относится неоднозначно, указывая на недостаточную стандартизацию этой методики.

В терапии неврита зрительного нерва автором указывается на внутривенное введение метилпреднизолона как на средство, с помощью которого ускоряется восстановление зрительной функции, однако отдаленных положительных эффектов не наблюдается. В упоминавшемся клиническом испытании сравнивались следующие схемы терапии: в течение 8 дней с момента начала симптомов
пациенты получали либо орально преднизолон (1 мг/кг в сутки 2 недели), либо внутривенно метилпреднизолон (250 мг каждые 6 часов 3 дня), и в дальнейшем преднизолон (1 мг/кг в сутки 11 дней), или плацебо.

Терапия метилпреднизолоном оказалась более эффективной в плане улучшения остроты зрения, снижения нарушений полей зрения в краткосрочной перспективе - наиболее выраженно в сроках 4 и 15 дней после начала терапии. Различие сохранялось и через 6 месяцев, однако к достижению срока 1 год после начала терапии оно практически исчезло. В то же время риск развития рецидивов неврита в группе преднизолона был выше в 2 раза как при сроках 2, так и 10 лет от начала наблюдения.

Долгосрочная терапия бета-интерфероном была оценена в проведенном недавно крупном клиническом испытании, включавшем 383 человека. Согласно приводимым автором данным, дозы интерферона по 250 g ежедневно подкожно приводили к существенному уменьшению частоты развития как рассеянного склероза, так и неврита зрительного нерва. Тем не менее, следует упомянуть, что согласно последним клиническим испытаниям, терапия бета-интерферонами может быть не столь эффективна, как ожидалось.

Небольшое пилотное исследование показало некоторый эффект от применения иммуноглобулина внутривенно, однако последующие клинические испытания подтверждения этим данным не дали.
Таким образом, для терапии неврита зрительного нерва автором рекомендуется внутривенное введение метилпреднизолона по 1 грамму в течение 3 суток с последующим назначением преднизолона орально по 1 мг/кг в течение 11 дней. В последующем автор
считает возможным назначать терапию интерфероном бета 1а или бета 1b. Применение только преднизолона орально может привести
к увеличению риска развития рецидивов и автором не рекомендуется.

При написании обзора автором использована 41 работа.