В настоящее время рак легкого занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости населения нашей страны. Мужчины заболевают раком легкого в 7-10 раз чаще, чем женщины. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. У мужчин в 60-69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у лиц 30-39 летнего возраста. Способствующие факторы Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плоский и способствует возникновению злокачественной опухоли. Курение служит причиной рака легкого примерно в 90% случаев. Смертность курильщиков от рака легкого значительно выше, чем некурящих. Вероятность возникновения рака повышается пропорционально стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. Имеет значение характер употребляемых табачных изделий. Наибольшей опасности подвергаются курильщики сигарет из дешевых сортов табака без фильтра. Табачный дым представляет опасность не только для курильщика, но и для окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5-2 раза чаще, чем в некурящих семьях. Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза. Важнейшей профилактической мерой является борьба с курением. Лицам, не имеющим возможности отказаться от курения, рекомендуется не докуривать сигареты до конца, так как в последней трети скапливается наибольшее количество канцерогенных веществ. По гистологическому строению рак легкого делят на 4 основных типа: плоскоклеточный, железистый (аденокарцинома), мелкоклеточный и крупноклеточный. Наиболее общим и важным в практическом отношении, касающимся гистологического строения рака легкого, признается положение: чем ниже дифференцировка опухоли, - тем она злокачественнее. С учетом этого, для каждого гистологического типа рака легкого подмечены своеобразные черты развития. Так, плоскоклеточный рак растет относительно медленно, в меньшей степени склонен к раннему метастазированию. Аденокарцинома развивается также сравнительно медленно, однако для нее присуща склонность к ранней гематогенной диссеминации. Недифференцированные типы рака, особенно мелкоклеточный, характеризуются быстрым развитием. Характерным является раннее обширное лимфогенное и гематогенное метастазирование. При недифференцированном раке нередко отмечается опережение роста метастазов первичной опухоли и чаще наблюдается инфильтрирующее ее распространение в легком. Особенности роста опухолей Рак легкого развивается из эпителия слизистой бронхов. Опухоль примерно с одинаковой частотой возникает в правом и левом легком. Рак, поражающий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. Опухоль, возникающую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, называют периферическим раком. Формирование периферической опухоли из бронхиального эпителия дистальных, наиболее периферических отделов воздухоносных путей - субсегментарных и более мелких бронхов, чаще всего обуславливает ее равномерное развитие в паренхиме легкого с формированием характерного округлого, "шаровидного" образования. По мере дальнейшего роста такие опухоли часто переходят на близлежащие внелегочные анатомические структуры: париетальную плевру, грудную стенку, диафрагму и другие. Вариантом периферической опухоли в легком является так называемый рак "типа Пенкоста", характеризующийся опухолью шаровидной формы, располагающейся в верхней доле легкого и переходящей на нервы плечевого сплетения, подключичные сосуды, ствол симпатического нерва с симптомокомплексом Горнера (птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения). Развитие центрального рака происходит в бронхах более крупного калибра: сегментарных, долевых, и, как правило, сопровождается нарушением их проходимости и гиповентиляцией вплоть до ателектаза соответствующего отдела легкого. При этом многое зависит от типа роста опухоли: преимущественно эндобронхиального или перибронхиального, перивазального. В первом случае преобладает нарушение бронхиальной проходимости в связи с перекрытием, закупоркой воздухоносных путей, а во втором - их сдавление, уменьшение просвета вплоть до полного прекращения поступления воздуха. Нередко можно наблюдать так называемую "централизацию" периферического рака легкого: тогда опухоль, первоначально развивающаяся на периферии, в паренхиме легкого, по мере роста распространяется на сегментарный или долевой бронхи, прорастает в них, нарушая проходимость. При этом рентгенологически отмечается округлое образование в ателектазированной доле легкого или зоне его гиповентиляции. Переход бластоматозных изменений с легкого на анатомические структуры средостения (плевру, перикард, крупные сосуды, трахею) нередко называют "медиастинальной формой рака легкого". Метастазирование рака легкого по лимфогенным коллекторам устойчиво, длительное время следует регионарному оттоку лимфы от каждой из долей легкого. Главное направление движения лимфы происходит от дистальных отделов легкого к его корню и далее - в средостение. Клиника и диагностика Расстройство здоровья и сопутствующие раку легкого клинические признаки заболевания весьма вариабельны, и их проявление зависит от стадии развития опухоли. Наиболее типичным является длительное отсутствие каких-либо настораживающих, беспокоящих ощущений в течение начального периода болезни, что в полной мере соответствует представлениям о длительном, многолетнем росте опухоли. Принято выделять три периода (или фазы) развития рака легкого: 1) так называемый биологический период, который охватывает время от начала возникновения опухоли до появления первых рентгенологических ее признаков; 2) доклинический или бессимптомный период, который характеризуется только рентгенологическими проявлениями рака; 3) клинический, когда наряду с рентгенологическими отмечаются также и клинические симптомы заболевания. Начальные проявления рака легкого в I-II стадиях заболевания, как правило, относятся к биологическому или бессимптомному периоду развития опухоли. Полное отсутствие в это время признаков расстройства здоровья в подавляющем большинстве случаев исключает не только самостоятельное обращение больных за врачебной помощью, но и раннее распознавание болезни. Подавляющее число заболевших обращается в лечебные учреждения (или направляются для целенаправленного обследования) лишь с возникновением тревожащих их расстройств. Но, как правило, это соответствует уже второй-третьей фазе развития рака легкого. Даже в это время клинические проявления рака легкого весьма неоднозначны, часто многообразны и нехарактерны. Это обусловлено многими факторами, среди которых можно выделить: - воздействие на организм больного продуктов опухолевого метаболизма; - местные проявления бластоматозного поражения с учетом их центральной или периферической локализации; - отсутствие или появление изменений в регионарных лимфатических коллекторах; - параканкрозные воспалительные изменения в легком и плевральной полости, а также вероятное гематогенное метастазирование за пределы грудной полости. Многообразные проявления и симптомы рака легкого, в том числе и так называемое "скрытое течение болезни", дали основание академику А.И.Савицкому выделить некоторые, наиболее типичные синдромы, которые он обозначил как своеобразные "маски" заболевания. В самом начале заболевания рак легкого чаще всего скрывается под "маской" утраты жизненного тонуса, что характеризуется небольшим снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, ослаблением интереса и апатией к происходящим событиям. В последующем у большинства больных рак легкого проявляется под "маской" различных респираторных заболеваний: "катара" дыхательных путей, повторных эпизодов "гриппа", бронхита, пневмонии и т. п. Чаще всего это уже третий период развития болезни, и в это время удается установить явления сопутствующей параканкрозной пневмонии. В это время у больных периодически повышается температура тела, возникает, затем проходит и может вновь повторяться легкое недомогание. Как правило, прием жаропонижающих и противовоспалительных средств, а также так называемые "домашние методы" быстро устраняют (на некоторое время) эти явления. Только повторные приступы недомогания, повторяющиеся на протяжении 1-2 месяцев, наводят больных на мысль о необходимости обратиться за медицинской помощью. Кашель - вначале редкий, сухой, а позднее надсадный, беспокоящий постоянно, часто указывается в числе ведущих симптомов рака легкого, но таковым является далеко не всегда. Как правило, он отсутствует у больных с периферическим раком легкого. При центральном раке он является следствием вовлечения в бластоматозный процесс стенки бронха крупного калибра - долевого или главного. Кровохарканье в виде появления прожилок крови в мокроте также связано с поражением стенки бронха, деструкцией ее слизистой оболочки и проходящих здесь кровеносных сосудов. Этот симптом, как правило, заставляет немедленно обращаться к врачу. Однако этот признак, нередко определяемый как ранний, чаще всего свидетельствует о далеко зашедшей стадии рака легкого III или IV стадии. Боли в груди - симптом, обычно возникающий на стороне пораженного опухолью легкого. Нередко его расценивают как "межреберную невралгию" и под этой "маской" рассматривают всю совокупность проявлений болезни. Характер болей при раке легкого может быть различен по интенсивности. Чаще всего это связано с вовлечением в процесс париетальной плевры, позднее - внутригрудной фасции, межреберных нервов, ребер (вплоть до их деструкции). В последнем случае боли принимают особенно мучительный, постоянный характер и почти не поддаются устранению с помощью анальгетических препаратов. Расположение периферической опухоли в верхушке легкого, ее переход с плевры на рядом расположенное нервное плечевое сплетение и проходящий вблизи ствол симпатического нерва приводит к особенно мучительным болевым ощущениям, появлению синдрома Горнера, и тогда рак легкого характеризуют как рак "типа Пенкоста". Одышка, нарастающий дыхательный дискомфорт, сердцебиения и боли в груди по типу стенокардических, иногда сопровождающихся расстройствами сердечного ритма - все это связано как с "выключением" из дыхания значительных отделов легкого и сокращением сосудистого русла малого круга кровообращения, так и с возможным сдавлением анатомических структур средостения. Появление таких симптомов чаще всего свидетельствует о далеко зашедшем раке легкого. Наблюдаемые иногда расстройства в виде нарушения прохождения пищи по пищеводу также свидетельствуют о далеко зашедшей стадии рака легкого, который протекает тогда под "маской" опухоли пищевода, в связи со сдавлением этого органа метастазами в бифуркационных или околопищеводных группах лимфатических узлов. Поражение метастазами рака легкого паратрахеальных, трахеобронхиальных, превенозных групп лимфатических узлов может вызывать сдавление верхней полой вены, затруднить приток крови к правым отделам сердца, застой венозной крови, отек лица, шеи и верхней половины туловища, а также расширение коллатеральных подкожных вен груди. Гематогенные метастазы рака легкого в головной мозг, печень, почки, кости скелета и другие органы по мере их роста приводят к возникновению и прогрессированию клинических симптомов, присущих нарушению деятельности соответствующего органа. Такие расстройства предполагают у больных раком легкого терминальную - IV стадию заболевания. Следует отметить, что нередко именно эти внелегочные проявления рака легкого могут стать первым поводом для обращения части больных к врачам различных специальностей: невропатологу, офтальмологу, ортопеду-травматологу или другим специалистам. Без лечения дальнейшее естественное развитие болезни всегда завершается летальным исходом. Установлено, что из числа больных, которые по разным причинам не получали лечения (с момента установления правильного диагноза) в течение первого года, умирают 48%, живут до 3 лет 3,4%, а до пяти лет - менее 1 %. Продолжительность жизни нелеченных больных при недифференцированном раке легкого в четыре раза короче, чем у больных с высокодифференцированными гистологическими типами опухоли: от 3 до 9 мес. Даже при I стадии заболевания большинство из них живет не более 10 мес, при II стадии - до 5 мес, а при III стадии этот показатель составляет около 2,5 мес. Поэтому только своевременное распознавание и лечение заболевания может оказать существенное благоприятное влияние на судьбу и жизнь больных раком легкого. Диагностика рака легкого до последнего времени представляет сложную, до конца не решенную задачу. Анализ соотношения больных с впервые установленным диагнозом заболевания и направленных для лечения при распределении их по стадиям показывает, что в течение последних десятилетий здесь имеется определенная стабилизация при общем неблагоприятном положении дела. Среди госпитализируемых в специализированные клиники больных I стадия рака легкого обнаруживается лишь у 6-16%, II стадия - от 20 до 35%, а III стадия - у 50-75%. Свыше 10% больных к этому времени имеют IV стадию заболевания. Длительное отсутствие клинических проявлений рака легкого в ранних (I-II) стадиях его развития потребовали разработки комплекса диагностических мероприятий для больших контингентов населения в виде широкомасштабных, систематических диспансерных обследований. Ведущее место здесь занимает крупнокадровая флюорография органов грудной полости в двух проекциях. Многолетний опыт, накопленный в этом отношении, позволяет сказать о том, что подобный подход не отличается высокой эффективностью. При подобной организации диагностической работы рак легкого удается установить в среднем у 2-3 человек из каждых 10 тыс. обследованных профилактически. Выходом из сложившегося положения можно считать целенаправленное обследование выборочных контингентов населения: лиц, выделяемых в "группу риска" относительно развития рака легкого и всех, обращающихся в поликлиники городской сети с различными заболеваниями органов дыхания. Выполнение флюорографического исследования в этом случае дает возможность установить рак легкого у 39-40 человек из 10 тыс. обследованных. Традиционное физикальное обследование, информативность которого может быть достаточно велика, а результаты во многом определяют направленность и содержание инструментальных исследований, сохраняет свое непреходящее значение. Из инструментальных приемов обследования ведущее место в диагностике рака легкого и сопутствующих ему изменений занимает рентгенологическое. Оно включает в себя выполнение обзорных рентгенограмм, томограмм, а при показаниях (главным образом для определения взаимоотношения опухоли или ее метастазов с различными анатомическими структурами) -компьютерную томографию. Бронхография в распознавании рака легкого используется редко - лишь в диагностически неясных случаях, при проведении дифференциальной диагностики с другими, сходными изменениями в легких. Эндоскопическое бронхологическое обследование позволяет не только уточнить или выяснить морфологическую структуру опухоли, но и уточнить пределы распространения бластоматозных изменений по бронхиальному дереву и регионарным лимфатическим коллекторам, характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный), а в случаях предполагаемого хирургического лечения помогает точнее планировать объем и характер резекции, включая возможность проведения реконструктивных, бронхопластических вмешательств. В диагностике периферического рака легкого используют трансторакальную игловую биопсию за рентгеновским экраном. Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение в качестве завершающего этапа диагностической торакоскопии или торакотомии. Во время торакотомии выполняется срочная биопсия из основного очага поражения легкого и лимфатических узлов регионарных коллекторов. В диагностически неясных случаях вполне правомочно предпринять резекцию участка легкого с предполагаемой опухолью или даже лобэктомию со срочным гистологическим исследованием. Обнаружение при этом рака легкого делает диагноз достоверным, дает возможность судить о распространенности опухолевых изменений, стадии заболевания и с учетом этого предпринять наиболее оптимальный вариант хирургического лечения. Диагностическая торакотомия переводится в лечебную. Выполнение всего комплекса необходимых исследований позволяет большинству больных поставить точный диагноз, определить стадию развития заболеваний и избрать оптимальную лечебную тактику. Лечение больных раком легкого в настоящее время включает все принятые в современной клинической онкологии методы: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и их различные сочетания, называемые тогда комбинированным способом лечения. Консервативные методы лечения (лучевой и химиотерапевтический) - во многом определяются созданием и применением мощных рентгенотерапевтических установок, гамматронов, бетатронов и линейных ускорителей, а также синтезом противоопухолевых препаратов. Эффективность консервативных методов лечения пока еще заметно уступает возможностям хирургического лечения, но его достоинство представляет то, что оно может быть проведено гораздо большему числу заболевших, чем оперативное вмешательство. Хирургическое лечение рака легкого предполагает выполнение резекции в полном соответствии с требованиями основных онкологических принципов, включающих абластичность техники, учет регионарности и зональности метастазирования опухоли. При этом предполагается, что объем выполняемой резекции должен включать (наряду с пораженным легким или его долей) также и удаление регионарного лимфатического аппарата.