Л. Рошаль считает, что государство должно платить за конечный результат пребывания больного в стационаре, а не за число коек в больнице

Отвечают ли предлагаемые реформы здравоохранения чаяниям народа и медиков? Нет. Правда, окончательного варианта предлагаемого проекта никто не видел.

В Санкт-Петербурге в рамках Международного экономического форума прошел "круглый стол" на тему "Развитие здравоохранения в России: перспективы, правовые и экономические механизмы развития".

В последние месяцы Дума и Совет Федерации начинают реагировать на обеспокоенность и недовольство населения и медицинских работников страны состоянием службы здоровья и предстоящими реформами.

В чем недовольство населения? В снижении доступности и качества медицинской помощи, в ухудшении работы амбулаторно-поликлинической сети в городе и на селе.

Человеку безразлично, какими путями государство будет обеспечивать статью 41 Конституции, гарантирующую бесплатность медицинского обслуживания в государственных и муниципальных медицинских учреждениях: через бюджет или страховые компании, или через то и другое, из федерального или местного бюджета.

Чем недовольны работники здравоохранения? Нехваткой финансовых средств и кадров, необходимых для жизнедеятельности лечебных учреждений, постыдной оплатой труда.

Концепции и предложения направлены на "выкручивание рук" и так скудному бюджету здравоохранения: как бы еще где-нибудь ужать.

На слушаниях в Питере под грифом Министерства здравоохранения РФ 2004 года выпуска был роздан проект отраслевой программы "Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 годы". Это материал старого или нового министерства? Непонятно. Основанием для разработки явилась Концепция развития здравоохранения РФ, одобренная постановлением правительства РФ в ноябре 1997 года. Основная ее идея - перенести опыт западных стран на нашу почву фактически без учета опыта отечественной системы здравоохранения: почти все сломать и построить заново. Концепция предусматривала перенос основной работы на менее затратную для государства амбулаторно-поликлиническую службу, сокращение коек, введение в поликлиниках врачей общей практики и семейных врачей, ликвидацию участковой педиатрической и акушерско-гинекологической служб, уменьшение численности врачей и медицинских сестер и так далее.

Прошло семь лет. Ни одно из основных положений концепции не оказалось жизненным, она провалилась. Идеологами провалившейся концепции были представители старого состава Минздрава РФ, а главное - Центра стратегических разработок, который тесно сотрудничает с Всемирным банком развития, отпускающего многомиллионные суммы на эту деятельность и который в свое время насоветовал нам много чего в экономике. И эта концепция легла в основу отраслевой программы?! А еще нас информируют, что разработчики программы - Минздрав России, Российская академия медицинских наук и органы управления здравоохранением субъектов РФ. Я несколько сомневаюсь, что с этим согласны Академия медицинских наук и тем более органы управления субъектов РФ. От разработок полностью были отстранены профессиональные общественные организации и гражданское общество. Сейчас ряд положений концепции уточняется в аппарате президента. Возможно, это и положительный блок, но он пока закрыт для обсуждения. Ведущий "круглого стола" в Питере заместитель председателя Комитета Совета Федерации Борис Шпигель посетовал на то, что разработка важных для здравоохранения реформ идет келейно и к разработке или информации о них не подключают даже представителей Совета Федерации.

Деньги и ментальность

Теперь по сути дела. У меня создалось впечатление, что все концепции и предложения направлены на "выкручивание рук" и так скудному бюджету здравоохранения: как бы еще где-нибудь ужать и где-нибудь отрезать. Отраслевая программа так и называется "Повышение структурной эффективности". Нужно повышать структурную эффективность? Нужно. Но у нас не решается главный вопрос: как будет улучшено финансирование здравоохранения и доведение его хотя бы до средних мировых стандартов в пять процентов от внутреннего валового продукта (ВВП)?

Постарайтесь ответить: равно богатые семьи - это здоровые семьи? Конечно, нет. Одни используют свое богатство для того, чтобы стать здоровее: активно занимаются спортом, употребляют качественную и полезную пищу. Другие не хотят заниматься спортом, едят что попало, толстеют, страдают болезнями желудка, печени, сердца. Значит, не в богатстве дело, а в ментальности. Так и в государстве. Есть приоритеты или нет. Одни государства считают, что на здравоохранение нужно отпускать 10 и более процентов от внутреннего валового продукта, другие - в три раза меньше.

Мы на 130-м месте в мире по этому показателю. Почему, спрашиваю я? Ментальности у руководства страны не хватает или, переводя на русский язык, не хватает заботы о здоровье народа российского? На мой конкретный вопрос к бывшему заместителю министра экономического развития господину Дмитриеву, будет ли повышаться доля здравоохранения в ВВП, ответ был однозначный: нет.

На этом "круглом столе" меня поразило выступление господина С.Калашникова - директора Департамента социального развития правительства РФ. Он заявил, что у здравоохранения денег и так много...

Реформы "на глазок"

Теперь несколько примеров из концепции и отраслевой программы. Перенос центра тяжести на амбулаторно-поликлиническую помощь, с одной стороны, можно считать прогрессивным. Больному не нужно ложиться в больницу, а в условиях поликлиники при внедрении стационарозамещающих методов диагностики и лечения он получает все необходимое. Если бы мы только создавали здравоохранение на пустом месте - почему бы и нет. Однако, с одной стороны, возьмем взрослые поликлиники, в которых рекомендуют внедрение врачей общей практики за счет сокращения узких специалистов, а с другой стороны, внедрение в поликлиниках по новой концепции стационарозамещающих диагностических и лечебных процедур как раз и требует узких специалистов и оснащения поликлиник соответствующим оборудованием и аппаратурой. Не сходятся концы с концами.

Поликлиники построены почти по одному проекту, рассчитаны на участковую службу. Каким образом в них сегодня можно впихнуть все для перевода на новые рельсы, я не представляю. И сколько это будет все стоить? Кто-то подсчитал или нет? Вообще экономического расчета предполагаемой структурной перестройки мы не видели. Судя по представленным на "круглом столе" материалам, у нас увеличивается число больных в стационарах. И это неспроста: у людей нет денег на лечение в амбулаторных условиях. Народ бедный. Так что, бедный народ сегодня переведем в поликлиники, в которые они должны будут каждый день приезжать для процедур, покупать себе лекарства? Завтра мы получим бунт народа. Мы этого хотим? К периоду начала перестройки в обычных поликлиниках на каждом участке у педиатра было 700 - 800 детей. И то они еле-еле справлялись с тем объемом работы, которая им была поручена, включая профилактику, охрану здоровья здоровых детей. Сегодня в детской поликлинике, которая обслуживает около 11 тысяч человек, 15 участков и 60 ставок, включающих в себя и врачей узких специальностей. И вдруг на странице 72 "структурной перестройки" я читаю, что на одного педиатра будет приходиться более 1000 детей! И при этом непонятно, куда делись поликлинические детские хирурги, детские ортопеды, отоларингологи, кардиологи, невропатологи, школьно-дошкольные учреждения? Это уже не шутка. Это прямой удар по детскому здравоохранению - нашему будущему.

В объеме стационарной помощи указано, что в педиатрических стационарах (вне зависимости от профиля) средняя длительность госпитализации будет составлять 2,39 дня. А в патологии новорожденных - 3 дня! Откуда такие смешные расчеты? Эти примеры дают мне право усомниться вообще в достоверности приведенных в отраслевой программе данных.

Кадры ничего не решают

Из представленных материалов следует, что число врачей на 1000 населения у нас растет, а медицинских сестер остается такое же большое число. Из этого делается вывод: их нужно сокращать. У меня только вопрос: а где эти врачи и медицинские сестры? Если медицинских сестер в целом стало не хватать в стационарах, если в поликлиниках не хватает до 40 - 50 процентов врачебного и сестринского персонала, если полный кадровый обвал на селе...

Сегодня у меня в реанимации остался только один сестринский пост. Что делать? Закрывать реанимацию, чтобы дети просто так умирали?

Не понимаю и еще одного. Президент страны говорит о необходимости страхового развития здравоохранения с гарантией государства в оказании медицинской помощи в достаточном объеме. Что делают чиновники? Вероятно, правильно снижают социальный налог. Но в результате этого территории теряют половину денег, которые они получают от ОМС. Сегодня мой институт находится в системе ОМС. На что я завтра буду лечить и кормить детей, платить заработную плату своим сотрудникам и так далее? Почему четко не сказали: да, мы забираем у социальной сферы деньги, но не волнуйтесь, мы их вернем из других источников. И вообще использование коммунистической методики - отобрать у 6 - 8 регионов-доноров деньги из ОМС и поделить на все 80 - не выдерживает критики. Убежден, государство обязано из своих источников пополнить ОМС регионов, довести их до уровня относительно благополучных, а затем всем им умножить вложение в ОМС в два раза. Это не очень большие деньги для государства. Сегодня ОМС составляет только около 40 процентов всех денег здравоохранения.

Некоммерческие больницы. Они для кого?

Прорабатывается еще один проект, к которому я бы пока отнесся осторожно, - создание в медицине автономных "некоммерческих" больниц. Идея проста - вывести эти больницы из статьи 41 Конституции. Но для введения новых форм нужно будет, во-первых, менять законодательство о "некоммерческих" организациях, иначе очень быстро все разворуют. Во-вторых, это опять решение проблем 10 - 15 процентов богатых и небольшого числа среднего класса, которые готовы платить за VIP-палаты. Не создаст ли это проблем для коечного фонда чисто государственных больниц, и бедным людям нужно будет годами ждать госпитализации, как это сегодня происходит в Англии, во Франции и других странах, организацию здравоохранения которых нам хотят навязать?

С моей точки зрения, нам необходимо сохранить оправдавшую себя нашу систему здравоохранения, увеличив вложения в нее минимум в два раза. Отработать систему финансирования, решить кадровые вопросы, разработать стандарты лечения, дающие возможность врачу обоснованно изменять их в определенных случаях.

В последнее время я много думаю о гарантиях и перечне услуг, которые предоставляет ОМС и над которыми продолжается работа. Когда ко мне поступает больной ребенок, я должен смотреть в перечень, что я могу или не могу ему сделать? Я буду назначать диагностику и лечение вне зависимости от перечня, если этого требует болезнь. И государство должно платить за конечный результат пребывания больного в стационаре, так как этого требует система ОМС, а не за число коек в больнице.

На меня произвело гнетущее впечатление, что Министерство здравоохранения и социального развития РФ не стало правопреемником Минздрава РФ с юридических позиций, и сегодня все нужно начинать сначала. Мы оказались обезглавлены. Главная опасность - потеря вертикали власти в отрасли. Посмотрели бы, что делается у соседа - Казахстана, который за семь лет до нас провел почти аналогичную реформу. Они покрутились, покрутились и вернулись к системе министерств здравоохранения. И нам это нужно сделать, причем чем быстрее, тем лучше.

Леонид Рошаль, профессор, директор Московского НИИ неотложной детской хирургической помощи и травматологии, член Комиссии по правам человека при президенте РФ, "Консилиум с грифом "секретно", "Российская газета", 07.07.2004